Muster-Widerrufsformular

(Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus

und senden Sie es zurück.)


An:  
 
Heidelberger Payment GmbH
Ronja Wann
Vangerowstr. 18
69115 Heidelberg
Deutschland
 
E-Mail: ronja.wann@heidelpay.de  
 
 
Hiermit widerrufe(n) ich/wir(*) den von mir/uns(*) abgeschlossenen Vertrag
über den Kauf der folgenden Waren(*) / die Erbringung der folgenden Dienstleistung(*):  
 

 

 

 

 

 
 
 
Bestellt am (*) / erhalten am (*) _______________________________  
 
 
 
Name des/der Verbraucher(s)  
 

 
 
 
Anschrift des/der Verbraucher(s)  
 

 

 

 
 
 
 
______________     _____________________________________________________  
 
Datum                      Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)  
 
 
 
 

 
(*) Unzutreffendes streichen